【사회공헌 복지프로그램 참여 의향서】

□ 본인은 평소 사회환원(수입의 일부를 어려운 이웃을 위해 기부)을 통해 작은선행을 실천중인 약국·병의원 / 소상공·자영업

종사자로, 재단의 ′사회공헌 복지프로그램 사업‵에 참여하고자 귀 재단에 우리동네주치의(병의원·약국) 또는

우리동네착한가게 참여를 신청합니다.

▶참여구분(해당사항 체크□) : 의료기관(□병의원 · □약국) 종사자 ∥ □소상공·자영업 종사자

□신청인 (상호)			□사업자번호
□대표자명			□대표자 핸드폰
□주소	□□□-□□□
□연락처	☎( )	□업태/종목 (사업자등록증 기준)
□업무협조자 (성명/직급)		□e-mail (Main 서류 받을 곳)

■신청인 정보 기재 □은 필히 기재요  `

〈신용정보의 제공 및 활용 동의서〉

이 제휴와 관련하여 본인으로부터 취득한 다음의 신용정보는「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」제23조 규정에 따라 타인에게 제공·활용 시 본인의 동의를 얻어야 하는 정보입니다. 이에 본인은 복지사업단과 관련한 다음의 신용정보를 신용정보 집중기관, 신용정보업자, 신용정보제공 이용자에게 제공하여, 본인의 신용을 판단하기 위한 자료로서 활용하거나 또는 공공기관 정책자료 로서 활용하는데 동의합니다. 또한 본인은 복지사업단이 마케팅목적으로 신청서상의 신용정보를 복지사업단의 업무를 위탁받아 처리하는 자에게 제공하는데 동의합니다.

* 제공하는 신용정보의 내용 :  참여시설 기본정보(상호, 주소, 대표자명, 생년월일, 사업자번호, 연락처),

* 이 동의서는 자동연장 시에도 계속 유효합니다.

본인은 재단의 사회공헌 복지프로그램 사업을 준수할 것을 확약하며, 「신용정보의 제공 및 활용 동의서」내용에 동의하며 ‘사회공헌 복지프로그램 사업 참여′를 신청합니다.

20    년     월     일        □대표자(신청인) :                      (인/서명)

□첨부서류 : 사업자등록증 사본 / 명함 등(FAX, 02-3775-1769 신청)

□재단 협조자(문의) : 이한상 본부장 // ☎ 02-3775-4411

□양식 출력 : www.hmcs.or.kr 홈> 자료실/서식다운> 사회공헌 복지프로그램 참여의향서

한마음의료바우처 복지사업단 귀중